Incidentonderzoek
Een huis-tuin-en-keuken-wasknijper in de cockpit
Vliegen in dichte mist. Een belevenis op zich. En als de piloot een wasknijper tevoorschijn haalt, krijg ik het toch even benauwd. Ik weet even niet waar ik moet kijken.
Zit ik hier nou echt in de cockpit van een vliegtuig en gebruikt de piloot een huis-tuin-en-keuken-wasknijper?
We staan aan de grond op de luchthaven. We moeten wat langer wachten door de dichte mist. De piloot haalt een schakelaar om, pakt een wasknijper van zijn overhemd en plaatst deze op de schakelaar.
Ik neem even de tijd om dit moment te processen. Haal diep adem en vraag hem waarom hij dit doet.
De piloot begint zonder blikken of blozen te vertellen over de functie van de knijper. Als hij een systeem in een afwijkende stand zet, zet hij er een knijper op om dit visueel te maken.
Bijvoorbeeld zoals in dit geval omdat we wat langer aan de grond moeten blijven. Bij het gereedmaken voor vertrek komen we er dan vanzelf langs en zet hij het systeem weer in de juiste stand.
Briljante oplossing toch? Wel bijzonder dat je daar een knijper voor nodig hebt in een cockpit van een paar miljoen.
Bij incidentonderzoek moeten we op zoek gaan naar de wasknijpers. De dingen die mensen moeten doen om het werk gedaan te krijgen. En dat gaat heel vaak goed (zoals in dit voorbeeld) en soms niet.
Als zich een ongewenste gebeurtenis heeft voorgedaan moeten we deze bril ook opzetten.
Op zoek naar de wasknijpers
In jouw organisatie zijn mensen ook de hele dag bezig om het werk voor elkaar te krijgen. En soms is het nodig om ergens een wasknijper te gebruiken om dat te doen. Het zijn juist dit soort, relatief kleine acties, die kenmerkend zijn voor operationeel werk.
En om daar zicht op te krijgen moet je vooral kijken naar hoe mensen het werk daadwerkelijk uitvoeren. Ook wel work-as-done genoemd. Als je dat als startpunt van je onderzoek of analyse gebruikt, is de kans veel groter dat je tot verbeteringen komt die ook passen in de praktijk.
Onderzoeken en leren
Voor mij gaan onderzoeken en leren hand in hand tijdens een onderzoek. We gaan op zoek naar de manier waarop mensen werk voor elkaar krijgen. En hoe dat vaak goed gaat en soms niet.
Het onderzoeksproces is erop gericht om de kennis van de betrokkenen te gebruiken in je onderzoek. De uitgangspunten die hieronder staan vormen de manier van kijken tijdens het onderzoek.
Onderzoeksproces
Het onderzoeksproces bestaat op hoofdlijnen uit de volgende fasen:
1. Voorbereidingsfase - kick-off, afstemming en plannen.
2. Onderzoeksfase - individuele interviews, data analyse, verwerken en opstellen (multi-actor) tijdlijn.
3. Analysefase - leersessie met betrokkenen, uitvoeren analyse, managementsessie en peer review.
4. Rapportagefase - waaronder opmaken leesversie rapportage in PowerPoint en verwerken van reviews.
Methoden en modellen
Afhankelijk van het incident en de bevindingen kan ik meerdere methoden en modellen hanteren. Het focusmodel op het plaatje geeft de relevante dimensies weer die bij een onderzoek een rol spelen.
Voorbeelden van gebruikte methoden/concepten: multi-actor tijdlijn, Tripod Beta, FRAM, Accimap, ETTO principe, dynamic risk model (drift), WAD - WAI en local rationality.
Ervaringen van klanten
“Mijn counterpart bij RWS en ik vonden Davids aanpak allebei erg geschikt voor het project BaHo A9. Wij hebben te maken met veel stakeholders, belangen, verkeer en publieke omgeving.
Het bredere perspectief wat jij aanreikt past daar erg goed bij. Er zijn altijd veel invloeden van buitenaf die je anders niet gaat zien.
Ik zie veel meerwaarde in de sessies. Bijvoorbeeld bij de aanrijding van een portaal. Toen kregen we allemaal meer inzicht in de werkvoorbereiding. Wat controleren we en vooral welke aannames doen we. En het grootste leermoment: we weten nu dat portalen niet allemaal dezelfde hoogte hebben.
Het werkt ook erg goed bij management dat je een casus heel inzichtelijk maakt en helemaal uitlegt. Dat geeft meer beleving en draagt bij aan het vervolg.
Deze aanpak is voor infra projecten heel zinvol. Maar ook zeker in andere branches.
Gerrit Schulting
HSSE manager A9 project BaHo RWS, FCC Veenix“Er was een botsing tussen 2 trams geweest met media-aandacht en gewonden. Wij wilden een onafhankelijk onderzoek en hebben David gebeld.
Hij benadert het onderzoek op zijn manier: Objectief, betrouwbaar en staat onafhankelijk van de organisatie.
Ook IL&T (Inspectie leefomgeving en transport) en de OVV (Onderzoeksraad voor Veiligheid) waren gerustgesteld toen ik vertelde dat David het onderzoek ging uitvoeren. “Dan komt het goed”, zeiden ze.”
Menno van Iterson
Manager Veiligheid a.i., RET (Rotterdamse Electrische Tram)"Het onderzoek van David naar een hoog risico proces in onze organisatie schetst een rijk beeld van de dynamiek van de uitvoering.
Het geeft concrete inzichten om met onze partners nóg beter samen te werken ten behoeve van een veilige uitvoering van het werk aan Rijkswegen."
Martijn Flinterman
Adviseur Integraal Veiligheidsmanagement, Rijkswaterstaat (RWS)Uitgangspunten
Positief mensbeeld
Ik ga ervan uit dat mensen naar hun werk komen om een bijdrage te leveren aan de dagelijkse bedrijfsvoering. Mensen kunnen inspelen op veranderende omstandigheden, zijn creatief en zorgen er samen voor dat het werk voor elkaar komt.
Recht doen aan complexiteit
De organisatie en de omgeving waarin zij opereert zijn complex. Dit komt mede door de vele samenhangende processen en daarbij betrokken spelers. Dat betekent dat oorzaken van incidenten niet zomaar duidelijk zijn. En dat de geijkte zienswijzen en oplossingen niet altijd leiden tot het gewenste resultaat.
Open en nieuwsgierig kijken
Achteraf is het eenvoudig te zien dat mensen anders hadden kunnen reageren, handelen of besluiten. Het vellen van een dergelijk oordeel draagt niet bij aan leren. En doet geen recht aan de complexiteit van de omgeving waarin er is gehandeld.
Om die handelswijze te begrijpen is van belang om 'de wereld' te bekijken vanuit de logica van de betrokkenen op dat moment. Interessant wordt dan de vraag: Wat maakte het logisch om het zo te doen?
