Incidenten als startpunt van verandering

Een huis-tuin-en-keuken-wasknijper in de cockpit

Vliegen in dichte mist. Een belevenis op zich. En als de piloot een wasknijper tevoorschijn haalt, krijg ik het toch even benauwd. Ik wist even niet waar ik moest kijken. Zit ik hier nou echt in de cockpit van een vliegtuig en gebruikt de piloot een huis-tuin-en-keuken-wasknijper? Het begon allemaal op een vroege ochtend op Schiphol.

Ik meld mij netjes op tijd, rond 04:00 uur, op het vliegveld. Zoals de piloot met wie ik meevlieg zegt: "welkom in de echte wereld van vliegend personeel". Ik krijg de kans om een keer mee te vliegen in de cockpit, vanuit mijn rol bij de luchtverkeersleiding. Ik loop naar de incheckbalie en de stewardess wist mijn naam al. Niet per se opvallend, maar vervolgens zegt ze: "u bent de enige passagier op de vlucht".

 

Dit was de laatste vlucht van het seizoen naar het 'baby-eiland'. Dat is een zonnig eiland voor ouders met kleine kinderen. Ze gaan dus alleen mensen ophalen. De vlucht komt dan ook speciaal voor mij naar de gate. Het personeel neemt plaats op de passagiersstoelen en ik mag plaatsnemen op de zogenaamde jump seat. Dat is een soort klapstoel, net iets achter en tussen de piloten in.

 

De heengaande vlucht is al een belevenis opzich door de dichte mist. Eenmaal aan de grond op het eiland komt de knijper tevoorschijn... We moeten wat langer wachten door diezelfde dichte mist. De piloot haalt een schakelaar om, pakt een wasknijper van zijn overhemd en plaatst deze op de schakelaar. Ik neem even de tijd om dit moment te processen. Haal diep adem en vraag hem waarom hij dit deed.

 

De piloot begint zonder blikken of blozen te vertellen over de functie van de knijper. Als hij een systeem in een afwijkende stand zet, zet hij er een knijper op om dit visueel te maken. Bijvoorbeeld zoals in dit geval omdat we wat langer aan de grond moeten blijven. Bij het gereedmaken voor vertrek komen we er dan vanzelf langs en zet hij het systeem weer in de juiste stand. Briljante oplossing toch? Wel bijzonder dat je daar een knijper voor nodig hebt in een cockpit van een paar miljoen.

Op zoek naar de wasknijpers

In jouw organisatie zijn mensen ook de hele dag bezig om het werk voor elkaar te krijgen. En soms is het nodig om ergens een wasknijper te gebruiken om dat te doen. Het zijn juist dit soort, relatief kleine acties, die kenmerkend zijn voor operationeel werk. En om daar zicht op te krijgen moet je vooral kijken naar hoe mensen het werk daadwerkelijk uitvoeren. Ook wel work-as-done. Als je dat als startpunt van je onderzoek of analyse gebruikt, is de kans veel groter dat je tot verbeteringen komt die ook passen in de praktijk.

Onderzoeken en leren

Voor mij gaan onderzoeken en leren hand in hand tijdens een onderzoek. We gaan op zoek naar de manier waarop mensen werk voor elkaar krijgen. En hoe dat vaak goed gaat en soms niet. Het proces en de uitgangspunten die hieronder staan vormen de kapstok van het onderzoek. 

Onderzoeksproces

Het onderzoeksproces bestaat op hoofdlijnen uit de volgende fasen:

 

  1. Voorbereidingsfase - kick-off, afstemming en plannen
  2. Onderzoeksfase - interviews, data analyse, verwerken en opstellen tijdlijn
  3. Analysefase - leersessie met betrokkenen, uitvoeren analyse, managementsessie en peer review
  4. Rapportagefase - waaronder opmaken leesversie rapportage in PowerPoint en verwerken van reviews

Methoden en modellen

Afhankelijk van het incident en de bevindingen kan ik meerdere methoden en modellen hanteren. Het focusmodel hiernaast geeft de relevante dimensies weer die bij een onderzoek een rol spelen. 


Uitgangspunten

Positief mensbeeld: Ik ga ervan uit dat mensen gemotiveerd naar hun werk komen om een bijdrage te leveren aan de dagelijkse bedrijfsvoering. Mensen kunnen inspelen op veranderende omstandigheden, zijn creatief en zorgen er samen voor dat het werk voor elkaar komt.

Recht doen aan complexiteit: De organisatie en de omgeving waarin zij opereert zijn complex. Dit komt mede door de vele samenhangende processen en daarbij betrokken spelers. Dat betekent dat oorzaken van incidenten niet zomaar duidelijk zijn. En dat de geijkte zienswijzen en oplossingen niet altijd leiden tot het gewenste resultaat.

Open en nieuwsgierig kijken: Achteraf is het eenvoudig te zien dat mensen anders hadden kunnen reageren, handelen of besluiten. Het vellen van een dergelijk oordeel draagt niet bij aan leren. En doet geen recht aan de complexiteit van de omgeving waarin er is gehandeld. Om die handelswijze te begrijpen is van belang om 'de wereld' te bekijken vanuit de logica van de betrokkenen op dat moment. Interessant wordt dan de vraag: Wat maakte het logisch om het zo te doen? 

Meer weten? Neem dan contact op of check mijn boek Achteraf is makkelijk praten. Daar kun je alles (even:)) nalezen.