Incidenten als startpunt van verandering

Een huis-tuin-en-keuken-wasknijper in de cockpit

Vliegen in dichte mist. Een belevenis op zich. En als de piloot een wasknijper tevoorschijn haalt, krijg ik het toch even benauwd. Ik wist even niet waar ik moest kijken. Zit ik hier nou echt in de cockpit van een vliegtuig en gebruikt de piloot een huis-tuin-en-keuken-wasknijper?

 

De heengaande vlucht is al een belevenis opzich door de dichte mist. We staan aan de grond op de luchthaven. We moeten wat langer wachten door diezelfde dichte mist. De piloot haalt een schakelaar om, pakt een wasknijper van zijn overhemd en plaatst deze op de schakelaar. Ik neem even de tijd om dit moment te processen. Haal diep adem en vraag hem waarom hij dit doet.

 

De piloot begint zonder blikken of blozen te vertellen over de functie van de knijper. Als hij een systeem in een afwijkende stand zet, zet hij er een knijper op om dit visueel te maken. Bijvoorbeeld zoals in dit geval omdat we wat langer aan de grond moeten blijven. Bij het gereedmaken voor vertrek komen we er dan vanzelf langs en zet hij het systeem weer in de juiste stand.

 

Briljante oplossing toch? Wel bijzonder dat je daar een knijper voor nodig hebt in een cockpit van een paar miljoen.

Op zoek naar de wasknijpers

In jouw organisatie zijn mensen ook de hele dag bezig om het werk voor elkaar te krijgen. En soms is het nodig om ergens een wasknijper te gebruiken om dat te doen. Het zijn juist dit soort, relatief kleine acties, die kenmerkend zijn voor operationeel werk.

 

En om daar zicht op te krijgen moet je vooral kijken naar hoe mensen het werk daadwerkelijk uitvoeren. Ook wel work-as-done genoemd. Als je dat als startpunt van je onderzoek of analyse gebruikt, is de kans veel groter dat je tot verbeteringen komt die ook passen in de praktijk.

Wat vindt de klant?

“Als wij de aanbevelingen van dit onderzoek doorvoeren, kan het de RET veel geld besparen”

Menno van Iterson, Manager Veiligheid a.i., RET (Rotterdamse Electrische Tram)

“Er was een botsing tussen 2 trams geweest met media-aandacht en gewonden. Wij wilden een onafhankelijk onderzoek en hebben David gebeld. Hij benadert het onderzoek op zijn manier: Objectief, betrouwbaar en staat onafhankelijk van de organisatie.

 

Management had nog vragen over de kosten, aanpak en uitvoering. Willen we leren van incidenten als deze, is een gedegen en onafhankelijk onderzoek een vereiste, gaf ik aan. Toen waren ze snel om. Ook IL&T (Inspectie leefomgeving en transport) en de OVV (Onderzoeksraad voor Veiligheid) waren gerustgesteld toen ik vertelde dat David het onderzoek ging uitvoeren. “Dan komt het goed”, zeiden ze.

 

Zijn aanpak en werkwijze heb ik als zeer positief ervaren. Hij heeft het management ook meegenomen in het onderzoek. Dat deed hij oordeelvrij, zonder een stempel of sticker te plakken. Zo was de Teamleider trams was onwijs enthousiast over de aanpak en uitvoering.

 

Het ging ook om de bredere context. Diverse factoren speelden een rol: planning, zichtlijnen, signalering, werkwijzen. Het was een soort hotspot waar dit allemaal samen kwam. We zijn andere hotspots in het tramnetwerk gaan identificeren. Een hele concrete maatregel die verder gaat dat dit ene incident.

 

Voor toekomstige incidenten met grote impact willen we inzetten op extern onderzoek. Onafhankelijk en objectief. We hebben dit onderzoek nu als referentiepunt. Deze mensgerichte aanpak past goed bij de RET-organisatie. En zou eigenlijk bij alle bedrijven die willen leren van incidenten moeten worden toegepast.” 


Onderzoeken en leren

Voor mij gaan onderzoeken en leren hand in hand tijdens een onderzoek. We gaan op zoek naar de manier waarop mensen werk voor elkaar krijgen. En hoe dat vaak goed gaat en soms niet. Het proces en de uitgangspunten die hieronder staan vormen de kapstok van het onderzoek. 

Onderzoeksproces

Het onderzoeksproces bestaat op hoofdlijnen uit de volgende fasen:

  1. Voorbereidingsfase - kick-off, afstemming en plannen
  2. Onderzoeksfase - interviews, data analyse, verwerken en opstellen tijdlijn
  3. Analysefase - leersessie met betrokkenen, uitvoeren analyse, managementsessie en peer review
  4. Rapportagefase - waaronder opmaken leesversie rapportage in PowerPoint en verwerken van reviews

Methoden en modellen

Afhankelijk van het incident en de bevindingen kan ik meerdere methoden en modellen hanteren. Het focusmodel op het plaatje geeft de relevante dimensies weer die bij een onderzoek een rol spelen. 


Wat vindt de klant?

“Dat geeft meer beleving en draagt bij aan het vervolg”

Gerrit Schulting, HSSE manager A9 project BaHo RWS, FCC Veenix

“Mijn counterpart bij RWS en ik vonden Davids aanpak allebei erg geschikt voor het project BaHo A9. Wij hebben te maken met veel stakeholders, belangen, verkeer en publieke omgeving. Het bredere perspectief wat jij aanreikt past daar erg goed bij. Er zijn altijd veel invloeden van buitenaf die je anders niet gaat zien.

 

Ik zie veel meerwaarde in de sessies. Bijvoorbeeld bij de aanrijding van een portaal. Toen kregen we allemaal meer inzicht in de werkvoorbereiding. Wat controleren we en vooral welke aannames doen we. En het grootste leermoment: we weten nu dat portalen niet allemaal dezelfde hoogte hebben.

 

Het werkt ook erg goed bij management dat je een casus heel inzichtelijk maakt en helemaal uitlegt. Dat geeft meer beleving en draagt bij aan het vervolg.

 

Deze aanpak is voor infra projecten heel zinvol. Maar ook zeker in andere branches. En nu ik je boek ‘Achteraf is makkelijk praten’ aan het lezen ben, krijg ik nog meer herkenning. Dat is een plus-plus situatie, het wordt nog bruikbaarder.

 

Ik kan, naast je onderzoeken, je programma dan ook aan iedereen aanbevelen.” 


Uitgangspunten

Positief mensbeeld

Ik ga ervan uit dat mensen gemotiveerd naar hun werk komen om een bijdrage te leveren aan de dagelijkse bedrijfsvoering. Mensen kunnen inspelen op veranderende omstandigheden, zijn creatief en zorgen er samen voor dat het werk voor elkaar komt.

 

Recht doen aan complexiteit

De organisatie en de omgeving waarin zij opereert zijn complex. Dit komt mede door de vele samenhangende processen en daarbij betrokken spelers. Dat betekent dat oorzaken van incidenten niet zomaar duidelijk zijn. En dat de geijkte zienswijzen en oplossingen niet altijd leiden tot het gewenste resultaat.

 

Open en nieuwsgierig kijken

Achteraf is het eenvoudig te zien dat mensen anders hadden kunnen reageren, handelen of besluiten. Het vellen van een dergelijk oordeel draagt niet bij aan leren. En doet geen recht aan de complexiteit van de omgeving waarin er is gehandeld. Om die handelswijze te begrijpen is van belang om 'de wereld' te bekijken vanuit de logica van de betrokkenen op dat moment. Interessant wordt dan de vraag: Wat maakte het logisch om het zo te doen? 

Meer weten? Neem dan contact op of check mijn boek Achteraf is makkelijk praten. Daar kun je alles (even:)) nalezen.